只要发生意外都可以医保报销?大部分人都想错了

可能跟你想的不太一样

医保是国家福利性质的保险,与大家的生活息息相关,可以有效转移日常小病的风险。可如果不是生病,而是发生意外,比如车祸、摔伤、烫伤等,医保能够报销吗?

很多人都以为所有的意外情况医保都可以报,其实这样的“想当然”是错的。


我们来看一个案例,正好牵涉意外事故的医保报销问题。

甲驾驶一辆轿车与张某驾驶的电动车相撞,造成乙受伤。乙共花去医疗费8409.98元,新农合报销802元,自费7607.98元。

经交警大队认定:甲负此事故的全部责任,乙无责任。

事后,乙将甲及承保车辆的保险公司告上了法庭,要求赔偿医药费、护理费、营养费、伤残赔偿金等各项经济损失36965.78元。

庭审过程中,双方在护理费、营养费、伤残赔偿金等异议不大,主要争论的焦点在于:乙在新农合中报销的医疗费802元,是否应当从赔偿款中扣除?

保险公司认为,医疗险属于补偿型的保险,已经报销的医疗费用不能重复报销。

但是法院认为,依照新农合报销的相关规定,交通事故不属于其报销范围,原告乙报销的金额应当依法收缴,上交国家。

案例中法院的态度十分明确,交通事故这类意外,医保不能报销。

那么,都有哪些情况是属于医保不能报销的?

其实从全国的范围看,牵涉第三人的交通事故都无法用医保报销,这在《社保法》有具体规定。

总结下来,医保无法报销的大体可以分为两类:

一类是境外就医,这一点没什么可以说的,医保只是基础保障,高昂的海外治疗费用肯定是不报的。

另一类是由其他个人或组织承担,医保也不报销。这是因为,医保与其他医疗险一样,都是费用补偿性质的保险,不能重复报销。

这其中,应当由其他组织承担的比如大家五险一金中都有缴纳的工伤保险、应当由公共卫生负担的是指重大传染病防治(SARS、艾滋病等)、一类疫苗接种、健康宣传等,由政府财政负担,个人不用花钱,医保基金也不会额外补偿。

而应当由第三人负担的,与意外的关系最为密切。

一般来说,生活中的意外伤害,按照责任人的不同,可以分为两种:

第一种是,由他人造成的意外伤害,比如被车撞伤、被高空抛物砸伤等。

第二种是,自己造成的意外伤害,整个过程中不牵涉第三个人,比如摔伤、烫伤、割伤等。

按照《社保法》的约定,第一种情况下,医保是不能报销的,只能找“第三人”进行赔偿。不过,法律制定者也考虑到了实际情况,如果“第三人不支付或者无法确定第三人的”,医保可以先行支付,然后再向第三人追偿。

如果是交通事故等牵涉到第三人的意外,或存在隐瞒欺诈行为、故意犯罪、自杀、吸毒、醉酒、打架斗殴等违法犯罪情形的,医保不会报销。

不过,生活中意外摔伤、烫伤等这种不牵涉第三人的意外也很常见,对于这些情况,医保能够报销吗?

普遍来说,因个人不小心导致的摔伤、烫伤等意外,医保都可以报。


大家是不是心安了许多呢?

不过,还是强烈建议大家配置意外险和医疗险。原因有以下几点:

首先,医保意外报销的流程会比较复杂,很难及时报销。

其次,牵涉第三方责任的无法报销,如果发生严重交通事故,又遇到对方偿还不起,医保又不能及时报销,会十分麻烦。如果买了商业保险,发生车祸后,不仅能够及时获得保险公司的赔偿,还可以继续向侵权人索赔,从而获得多份赔偿。

最后,医保只补偿医药费,而没有伤残责任,如果因意外造成残疾,未来的生活可能还会受到影响。而意外险可以提供伤残保障,即使残疾也能够获得一笔补偿金,用于后续的康复治疗及贴补家用。

所以,医保只是基础保障,如果想要更加充足的保障,商业保险是必不可少的。另外,打架斗殴、自杀、吸毒等行为,意外险和医疗险基本也是免责的,做了违法违规的事,还是不要指望别人托底的好。

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