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多地大病医保实施方案出台 报销比例超90%成趋势

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      《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》明确,只要基本医保报销后自付部分超过当地年人均收入,参保(合)人可再次报销,实际报销比例不低于50%。记者调查发现,目前多地实施方案陆续出台,从已有效果来看,患大病后报销比例明显提高,家庭负担减轻。 


      保险公司承办重大疾病保险,提供异地结算服务   


       2012年12月1日,青海省率先落实该指导意见,截至2013年1月14日,累计为552位城乡居民大病患者结报医疗费用,金额达301.46万元。陕西、福建、浙江、广西、安徽、山东、辽宁、吉林等省份已出台方案,其他各省方案也将陆续出台。其中,青海、福建、山东等9


个省份在全省推广实行,其余省份先试点后实行。   按照意见的要求,城镇居民医保、新农合参保(合)人是保障对象,山东省先在新农合参合人当中实行,购买商业保险服务,对20类重大疾病参合患者住院发生的高额合规医疗费用给予补偿,个人最高年补偿限额为20万元。     

      对于承办方式,各地明确由保险公司承办 重大疾病保险,并普遍采取公开招标的方式。青海、山东、重庆等省份实行统一招标确定两家以上保险公司,分区域承办。报销时,青海、广西采用“一站式”服务,建立经办信息平台,在办理出院手续时,医疗机构按照基本医保


制度规定给予报销后,对符合条件的城乡居民及时给予大病医疗费用报销,不用再跑到商业保险机构报销。     


      很多大病往往要去外地大医院诊治,造成异地报销难题。对此,各地提出,发挥保险公司全国网络优势,提供异地结算服务。有些地方对必须转诊到异地的就医给予同等报销待遇。   


      筹资水平人均20元以上,多数地区不设封顶线   


      总的来看,大多数地区筹资水平在人均20元以上。经过基本医保报销后个人自付费用达到大病报销要求的,其实际报销比例均不低于50%。     


      青海筹资水平较高,人均50元,起付线5000元,也就是说,只要基本医保报销后个人自付费用超过5000元,就可以再次报销50%。吉林城镇、农村居民筹资为人均60元、50元,起付线为8000元。有些地区人均筹资标准按照基本医保筹资的5%来确定。也有一些地方起付


线略高,这样报销比例会低一点,受益的人群也会少一些。   各省区对报销比例有细化的要求,比如青海规定,在基本医保和大病保险报销后,城乡居民大病患者医疗费用的实际报销比达到80%—90%。广西要求各试点市实际支付比例不低于53%。不少地区采用分段报销


法,如宁夏对年度自付费用超过起付线6000元的,按照50%—81%的比例报销,费用越多报销比例越高。   虽然多数地区设定了报销的起付线,但也有个别地区设定了报销上限,即封顶线,比如山东新农合大病保险规定报销不高于20万元。更多的省份对报销上限没有作出


限定,以更好地帮助参保(合)患者减轻大病负担。     


      基本医保、大病保障、医疗救助、商险结合提高保障实效   


       目前,不断完善制度衔接,筑起多层保障体系,成为各地推进大病保险的一大趋势,提高了保障实效。   青海省实施三道保障线:一为常规保障,即按新农合、城镇居民医保住院统筹基金政策进行常规报销;二为大病保障,对超过5000元起付线标准的合规医疗费用按


80%的报销比例给予二次报销。三为医疗救助,即通过以上两个渠道报销后,属于民政救助对象的,按医疗救助政策给予报销,使救助对象医疗费用实际报销比例达到90%以上。   福建规定,对尿毒症、儿童白血病等20类特定病种,按照“基本医保+大病保险+医疗救助”方


式,民政救助对象合规医疗费用实际支付比例不低于90%。此外,省红十字会在新农合、城镇医保、商业保险、民政救助等报销补偿后,对存在医疗费用负担过重、经济陷入困境的大病救助对象给予再一次救助。   国务院医改咨询专家委员会委员、中华医学会党委书记饶克


勤认为,把基本医保、大病保障、医疗救助制度、商业保险有机结合起来,构建多层次的全民医保体系,强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、社会、个人和保险机构共同分担疾病风险的机制,将对保障“病有所医”发挥重大作用。     


      从记者了解的情况来看,该项制度仍有待完善,如新农合统筹区域多在县一级,而意见要求为市一级;城镇居民医保、新农合分属不同部门管理,工作推进和协调存在一定困难。此外,为防范资金透支风险,也需要尽快推动公立医院改革,并对商业保险机构进行有效监


管。



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  • 向老师

    资深保险规划经验,高校保险系教授
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    10余年保险规划经验,大象保险高级讲师
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