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什么是大病统筹?

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     大病统筹是我国医疗保险的一种模式,由于条件所限,目前只能做到市级统筹,各地对此项制度有不同的做法,例如北京的大病统筹,上海的住院医疗保险统筹;但其制定都是遵循“小病分流,大病统筹”的原则,即规定一个起付线,从几百元到几千元不等,完全根据当地的经济承受能力和医疗待遇水平而定,起付线以下的医疗费用由职工个人负担,超过起付线以上的部分由社会保险机构按比例支付。  
    
      根据国家关于职工医疗保险制度改革的原则,按照北京市有关规定,我公司为员工统一参加了大病医疗费统筹(以下简称统筹),保证本企业职工和退休人员患大病时得到基本医疗,均衡企业医疗费用负担。 
    
      大病统筹的原则是:互助互济,风险共担;保证基本医疗,克服浪费;国家、企业、个人三者合理负担。  
    
      大病统筹的具体相关事宜简介如下:  
     

      一、统筹实行基金制度 
    
      区、县建立统筹基金,全市建立统筹调剂基金。按"以支定收,略有结余,留有部份储备"的原则筹集,专项用于大病医疗费用的支出。  
    

      二、统筹范围
       
      职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的,属于统筹范围。 
       
      但有下列情形之一发生的医疗费用,不属于统筹范围:
    
      1.未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);  
    
      2.患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;  
    
      3.因交通事故造成伤害的;
    
      4.因本人违法造成伤害的;  
    
      5.因责任事故引起食物中毒的;
    
      6.因自杀导致治疗的(精神病发作除外);
    
      7.因医疗事故造成伤害的;  
    
      8.按国家和本市规定医疗费用应当自理的。  
     

      三、统筹基金的缴纳 
    
      缴费标准和费用列支:
    
      1.企业以上年度全市职工月平均工资的6%,按企业在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。  
    
      2.外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%按企业中方在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。  
    
      3.职工和退休人员个人以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费,由企业从职工工资和退休人员工资中代扣代缴。
    
      注:以上员工个人应缴纳部份现在是由公司为参加统筹的员工负担,作为公司为员工额外增加的福利,且未从工资中扣除。
     

      四、医疗管理 
    
      大病医疗实行定点医院制度。职工和退休人员患病凭《医疗保险卡》到定点医院就诊。确需转院治疗的,应当履行转院审批手续。  
    
      职工和退休人员患病确需做特种检查、特种治疗或者使用贵重药品的,应当履行有关审批手续,并由职工和退休人员个人承担部分费用。  
     

      五、基金支付       

      统筹基金支付医疗费用,采取分档计算,累加支付的办法。医疗费用支付金额2000元以上的部分,具体标准如下:       

      1.2000元以上5000元以下的部分支付90%; 
    
      2.5000元以上10000元以下的部分支付85%;
    
      3.10000元以上30000元以下的部分支付80%;
    
      4.30000元以上50000元以下的部分支付85%;  
   
      5.50000元以上的部分支付90%。 
    
      前款各项所称"以上"不含本数,"以下"含本数。
     

      六、大病医疗费用的报销       

      企业填写《大病医疗费用社会统筹基金拨付审批表》,上报区县社会保险基金管理机构审核拨付。  
     
      在医疗费用中,由统筹基金支付后的剩余部分,由企业和个人共同负担。企业负担的部分不得低于70%。



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