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人身意外伤害保险案例分析

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      在保险期内因发生意外事故致使被保险人死亡或伤残,保险人按合同规定给付保险金的一种保险。这里意外事故的构成必须具备以下条件:

       (1)意外发生的,即被保险人未预料到的和非故意的事故;
       (2)外来原因造成的,即被保险人身体外部原因造成的事故;
       (3)突然发生的,即事故的原因与伤害的结果之间具有直接的关系,并在瞬间造成伤害,来不及预防。 

      人身意外伤害保险是人身保险的一种,但有些国家把人身意外伤害保险归类于非寿险,这是因为人身意外伤害保险在保险期限、费率计算和责任准备金提存等方面与财产有相似之处。 

      除了以下的免赔责任,其它情况都在承保范围内:
      1、不论在神智清醒与否的状况下自杀或自伤 
      2、您或身故保险金收益人故意造成的 
      3、因自身的犯罪行为或因拒捕而导致 
      4、战争、军事行动、暴乱、叛乱 
      5、非法服用、吸食或注射违禁药品,成瘾性吸入有毒气体,酗酒或斗殴 
      6、酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具 
      7、从事潜水、滑水、跳伞、攀岩、蹦极跳、赛马、赛车、摔跤、探险活动及特技表演等高风险活动 
      8、怀孕、流产或分娩 
      9、药物过敏、食物中毒、医疗事故导致的伤害或未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物 
      10、因精神错乱或失常而导致的 
      11、原子能或核能装置所造成的爆炸、灼热或辐射。 意外伤害险案例分析 李某投保了人身意外伤害保险,同时附加了意外伤害医疗保险。

      一天,李某因支气管发炎,去医院求治。医院按照医疗规程操作,先为被保险人进行青霉素皮试,结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后,被保险人发生过敏反应,虽经医院全力抢救,但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是:迟发性青霉素过敏。 李某的受益人持医院证明及保险合同向保险人提出索赔申请。 保险公司接到受益人的申请后,内部产生两种不同意见。

      一种意见是被保险人是在接受疾病治疗过程中死亡的,不属于“意外伤害”的范畴。由于被保险人投保的是人身意外伤害险,并非是疾病死亡与医疗保险,因此,保险人不应承担给付保险金的责任。 另一种意见是,尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡的,但由于迟发性的青霉素过敏对于医院和被保险人来说均属突然的意外事件,尤其对于具有过敏体质的人来说,不能认为身体仅对某种物质过敏是次健康体。 

      因此,由于青霉素过敏导致死亡,可以比照中毒死亡处理,而不能认为是因疾病导致死亡。既然如此,排除了被保险人因疾病死亡的可能性,只能视为意外死亡。所以保险人应按照人身意外伤害险的保险合同规定,履行给付保险金的义务。案情分析 首先,就“意外伤害”的定义而言,是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件。

      结合本案,对于被保险人来说,医院按照医疗规程为其注射的青霉素药物,可以认定为“外来的”物质,即具有“外来的”因素;因皮试反应正常,被保险人于接受治疗两天后突发过敏反应,不仅被保险人自己难以预料,而且医院也是在被保险人发生过敏反应后才知道。 

      尽管医院方懂得人群中有人会发生青霉素过敏反应,但究竟何人发生、何时发生,尤其是首次使用青霉素药物,并产生迟发性青霉素过敏反应的人,对于医院方来说也是个未知数。 因此该事件对于被保险人来说,具有“突然的”因素;被保险人去医院接受治疗的目的,是医治支气管的炎症,没有料到会因青霉素过敏反应导致身亡,显然被保险人具有“非本意”的因素。综合上述三个因素,被保险人的死亡完全符合“意外伤害”的定义。


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