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保险理赔难原因有哪些?

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      每年年终保险公司都会发布年度理赔报告,综合多年来看,各家公司的理赔率都会稳定在97%左右甚至更高。

      好事不出门,坏事传千里。

      对保险公司而言,理赔一千件不会带来什么声誉,但是如果拒赔一件,可能就会给它造成极大的商誉损失。

      毫无疑问,任何一家保险公司都会极力避免因为“不赔”带来的公关危机。但是在实践中,因为方方面面的原因,比如销售误导、销售不专业、保险市场教育不够、客户不懂等等,确实会有一些保单无法得到理赔

 

      1、因为除外责任    

      保险业内有一句话,没有保不了的风险,只有交不起的保费。

      一份保单之所以大家都能交得起,就是因为对保障责任做了具体的限定,肯定不会是什么都赔。

      以前的保险销售(现在好很多),都是靠话术发家,以爱与责任行走江湖,对待客户如亲人一般热情,什么家常都可以唠,但是唯独不讲合同条款,尤其是除外条款。他们觉得如果让客户知道保险有不能保的方面,客户就肯定不会接受。

      所以,一些老一代的保险消费者,可能到了出险的时候,都不知道自己买的保险有除外责任。即使他隐约凭常识判断,保险不可能什么都赔,但是他不清楚保险赔什么不赔什么。

      所有的人身险都有除外责任。但是不同的险种,除外责任的范围不一样,有的多有的少。一般而言,寿险最少,像有的定期寿险,除外责任就是三条;健康险的除外责任最多,可能有十几二十条,比如一些传染病、流行性疾病、先天性疾病等等。

      同样的险种,不同保险公司的产品,除外条款也不一样,多少不同,规定上可能也有区别。购买的时候需要加以甄别。

      以意外险为例。这几年我们常常看到新闻,996的年轻人,猝死在电脑前。这种很突然的死亡,意外险能赔么?

      严格讲,猝死是由疾病引起的,不属于意外。当事人有隐藏的严重疾病,可能没去做过体检也没有什么病征,所以不知道。

      猝死,一般的意外险都是规定除外。不过现在也有意外险加入了猝死责任,只是保额没有意外身故那么高。

      买保险的时候,一定要让销售讲清楚除外条款。保险公司或销售不提示除外责任的,属于违法违规。


      2、出险事故不在保障范围    

      除外条款是客观的、具体的,就写死在保险合同里,如果客户能注意到,那么他大体就心里有个数了。

      但是日常中,我们常会接触到有人在理赔的时候,发现说“买错保险了”,就是他出险了,但是自己买的保险并不保这种事故。

      以前我写过一篇文章,提到一个新闻。一个老母亲为了给自己的儿子筹集医疗费用,跳楼自杀。因为她知道女儿给她买过一份保险。但是她不知道、可能也不懂那是一份意外险,自杀是不赔的。

      所以,弄清楚保险责任非常重要,给客户讲清楚更重要,有时候就是一线之间,人命关天

      像这种重大的认知错误,在销售中要避免其实是不难的,但是有一些小的责任规则,就需要业务员非常专业和认真了。

      比如有人买了一款医疗险,然后踢球骨折了,去医院手术植入了钢钉。手术完他拿着费用单据去报销,结果却被部分拒赔。

      因为他买的医疗险,是不包含手术植入器材的费用的。虽然其他的大部分费用都能报销,但对客户来说,仍然是很难接受的体验。

      还有就是老生常谈的重疾险,“死了也赔不到”。重疾要达到规定的理赔标准,才能赔付,不然大家对“多重是重”各执一词,这个险种就彻底废了。像审美那么萝卜青菜的事儿,选美比赛还要求一定的身高体重和三围的嘛。

      另外,保险合同的条款也确实存在太过专业和艰涩的问题。不要说一般的消费者,就是保险业务员,有时候也很难弄明白一些医学定义。

      要解决这种情况对消费者的困扰,一方面需要监管部门在审批保险产品的时候,从源头就照顾到消费者的利益,条款可以晦涩,但是保险责任要尽量普适,尽可能保障“该赔的都能赔得到”。

      另外一方面,就是保险法也有规定,保险合同条款的文本解释原则,就是当双方对合同条款的理解有歧义时,要优先照顾消费者的利益。

 

      3、没有如实告知         

      对投保人来说,除了交保费,唯一的重要的义务就是如实告知。买保险的时候不如实告知,理赔的时候势必一地鸡毛。

      只有客户自己最清楚自己的身体状况。现在很多保险都在网上销售,保险公司连客户的人都看不到,几十万上百万的保障,风险也是很大的。

      为了防止逆选择带病投保,保险公司当然要做很多的规则限制。比如设置疾病等待期、限制最高保额、要求填写健康告知,还有对健康指标不明确的客户安排体检等等。但是铤而走险,死马当活马医的人还是很多。

      我最近看到一个司法案例。一个年轻的妈妈,检查出自己有明显的乳腺结节。然后她去某保险公司入职做了代理人,给自己买了很多保险,包括两百万的寿险。

病情发展得很快,一两年后就因为乳腺癌去世了。保险公司查到了她的检查记录,拒绝赔付。但是因为拒赔的操作程序不合法,经过二审,保险公司败诉,病人家属拿到了两百万的理赔金。这个当然很乌龙。

      不如实告知包括“故意或重大过失”两种情况。“故意不如实告知”,那就是骗保,不仅不会得到赔付,保险公司连保费也不会退还。情节严重的,还涉嫌欺诈罪,可能要承担刑事责任。

      “重大过失未如实告知”,就是可能对健康告知中的某个条款没太注意或者理解有偏差,或者自己以前的检查记录中有某项指标异常,投保的时候自己也忘记了。

      如果客户不是明显故意的,一般可以拿回已交的保费。但是到了出险理赔的时候,拿回保费也没太大意义,不能获得赔偿才是很得不偿失的。

      所以,买保险,如实告知是消费者的第一要务。而要顺利地通过健康告知,最简单的就是趁早买,趁身体健康的时候买。

 

 

      总之,买保险,弄清楚了保障责任和除外条款,然后规规矩矩地如实告知,理赔难、赔不到的问题,就大可不必担心了。如果实在没赔到,那大概率是因为你一直都平平安安、健健康康。



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