买了保险出险为什么会被拒赔?

保险公司想拒赔有多难?


很多不太了解保险的朋友,很容易对保险有这样一个误解,那就是买时容易,理赔时难,是骗人的。

要知道,每一家保险公司的正式落地,都要有保监会爸爸的严格审核,他们真的能明目张胆骗人吗,当然不会了。

那么,保险公司究竟会不会故意不赔,那些被拒赔的投保人有没有可能是自己的“锅”?今天象菌就来换个思路和大家聊一聊保险中关于理赔的二三事。

一、保险公司想拒赔有多难?

我们先捋一捋思路,一份保单的正式生效一般来说会途径三方,分别是:

·   设计产品的保险公司
·   销售产品的业务员
·   投保人(也可能=被保险人)

一旦发生拒赔,矛头通常都是指向保险公司的,因此我们就来看看保险公司是不是有故意拒赔/赔不起这样的的可能。

要说中国的保险公司拒赔,那还真不是一件容易事。因为中国保险在监管方面可是处于世界领先地位的,而且尤其在偿付能力方面的监管更是数一数二。

除了各种严谨而科学的监管规则、偿付能力测算外,保监会和财政部、人民银行还建立了中国保险保障基金,700亿的基金池子,以确保极端情况下可以为破产保险公司的保单进行偿付保障。

每年保险公司还会面临严格的数据考核,以监察他们的营业资质,如果涉及到赔付率不够的其概况,会交由保监会管控,比如之前的安邦就是一个例子。

所以如果说你符合理赔的各项条款,保险公司想拒赔几乎是不可能的。

另外,想要清楚保险公司的理赔数据,获赔率是其中一个关键指标。从目前已发布的2017年理赔数据来看,获赔率是这样的:

不难看出,无论是老牌公司还是一些后起之秀的保险公司,即使是面对几万亿的理赔金额,几乎都能达到98%左右的赔付率,所以人家完全赔的起呀。

这样的说法并非偏袒保险公司,只是用事实数据让大家打消对保险公司一些不正确的偏见。

二、不靠谱的保险业务员

保险公司的“最大嫌疑”解除后,另一大波矛头统统指向了不称职的保险销售人员,这一点不可否认。

早年间,保险市场还没有如今这样规范,特别是在营销环节,销售员专业度不够,操作不合规,难免给投保人埋下了难理赔,惹纠纷的种子。

一般来说,司法机关对这些也门儿清,如果真的闹到法庭,大部分也不能都白白让消费者买单。那么,不靠谱的业务员常常会有哪些销售套路呢?

1、炒停售

朋友圈经常会看到这样的宣传字样“XX保险产品限时销售最后XX天,产品马上下架,过期不候。”

然后就会有保险业务员通过各种方式与你联系,我们这个产品太好了,可惜马上就要停售了,再不买就买不到了。

这种营销套路其实银保监会是明文禁止的,但由于很多客户“买账”,因此这样的套路仍然屡见不鲜,作为消费者只能自己提高警惕。

2、诋毁其他公司

经常会有保险业务员在展业中会说,我们公司怎么样怎么样,别的公司怎么样怎么样,这样的话。

大公司比如某安某寿的业务员,会诋毁其他公司,诸如售后服务不好,理赔困难等等。

其他公司业务员呢,也会从某安某寿产品贵、费率高等问题做文章。其实啊,每个公司有每个公司的特点。贵的也未必是好的,适合自己的才是好的。

3、如实告知上欺骗客户

健康情况如实告知是投保前很最重要的一个环节,也是业务员最容易“套路”消费者的地方。

很多业务员为了尽快完成签单,为了业绩,在询问客户健康状况时,草草带过,甚至当客户提出自己曾经因为某种原因住过院接受过治疗后,业务员仍会对客户说没事。

这种行为是特别可耻的欺骗行为,一方面欺骗了保险公司,另一方面欺骗了客户。这种情况一定要特别注意,提前在心里打个预防针。

三、也可能是自己的锅

是的,没看错,造成保单拒赔的原因也可能是自己。

根据江苏保监会的一份资料显示,52%的拒赔是因为被保险人未如实告知既往病史,27%属于条款约定的除外责任,12%属于不符合条款约定的保障范围。下面就来详细说一说:

1、理解内容和合同保障内容不符

这些多半是拜很多不专业的销售人员所赐,为了让投保人动心买产品,他们更注重如何从产品的优势和特性上尽可能的吸引消费者,然而实际上很多细节的讲解是不到位的,并且几乎不会给投保人普及关于理赔方面的细节。

很多消费者正是看中了产品本身听起来不错,觉得这个病就管,那个责任也负,从而为事后的理赔埋下隐患。

然而投保人自己并没有再仔细研读,甚至不知道自己理解的并不是条款中的意思,你想当然的以为是会在理赔时为自己埋雷的。

2、细节之处理解有出入

这一点和上一条类似,只不过投保人对于大方向的理解是对的,但是对于细枝末节处有很多地方模棱两可。

比如说上文提到的平安e生保案例,你需要注意的是:对于百万医疗来说一般会有1万以上的免赔额,适用医院必须是二级及以上的公立医院,并非所有的住院费用都能报,比如中医治疗方式就不能。

3、投保时不做如实告知

另外如实告知非常重要,就在最近后台还有朋友问小诺,如果没有如实告知,保险公司赔不赔,你觉得赔不赔呢?

这应该是购买保险一个最最基本的要素了,如果你连如实告知都没有做到,买到的这份保险又有什么价值呢?

尤其是很多朋友专门在自己不够健康的疾病上故意隐瞒,然而这些恰恰是事后最容易出险,进而产生理赔纠纷的地方啊。

写在最后:

其实,影响理赔的因素,远远不止上面提到的这几点,比如还有医保卡外借、过度医疗或虚假医疗等等。

保险是一门细致又谨慎的学科,虽然复杂,但是还是可以通过学习避免走弯路。

大家在买保险前,如果能花一些心思,线上线下多个渠道详细了解一下,对待保单和条款拿出更负责更耐心的精神,哪怕个别销售人员技艺不精,自己也能站在更全面的角度了解自己的保单。

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