掌握这几点,保险理赔更容易

一文教你学会理赔

最近,有个用户给象菌留言说“买了医疗险,看病却不给报销”,象菌一看,这是在私立医院接受治疗的,不在保障范围内,当然不会报销。

还有个用户跟象菌说“意外骨折,当时忙着看病住院,出院了才想起来才找保险公司理赔”。由于拖延报案,理赔时遇到了不少麻烦。
......

现在很多人是:知道保险的重要性,也买了保险,却不清楚买的是什么,甚至不知道出险后的理赔流程是什么。

今天象菌就来详细跟大家说说保险理赔。本文的主要内容如下:

①常见的保险赔偿方式
②不同险种,理赔有何差异;
③保险的理赔流程是什么;

一、常见的保险赔偿方式

保险是一个组合,不同险种的作用和目的不同,理赔方式也不同。

常见的理赔方式有两种:

①定额给付制。符合赔付条件就一次性赔保额,买多少保额赔多少。重疾、定寿、意外身故/伤残属于这一类,买了多份保险可以叠加赔付。

②费用报销制。根据实际损失来报销,报销金额不能大于实际花费,医疗险,意外险中的意外医疗属于这一类,买了多份保险不能叠加理赔。

③津贴制。达到约定的条件给付津贴,属于定额给付制的一种。比如住院津贴,买了多份可以叠加赔付。

二、不同险种,理赔方式有何差异?

不同险种的理赔方式总结如下表:


1、重疾险

重疾险是给付制,可以多份叠加理赔,一般用来补偿收入损失和康复期费用。

重疾险的保障范围非常明晰,以条款中约定的条件为准。但不是简单的“确诊即赔”,一般来说,分为3种情况:

⒈确诊达疾病程度:如恶性肿瘤、严重Ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压等,这个比较好理解,只要确诊了就能赔付。

⒉达到某种症状的状态:如脑中风后遗症、深度昏迷、瘫痪、语言能力丧失等,这些更多是状态的约定。


⒊经过规定的手术:终末期肾病、冠状动脉搭桥术等,达到某种治疗手段,才能赔付。


2、医疗险

医疗险是报销制,根据具体的理赔规则(免赔额、赔付比例)进行报销,报销金额不会超过实际花费。只能报销一次,买了多份不能叠加理赔。

在使用医疗险时,重点关注以下几点:

⒈报销范围:
是否仅能报销社保目录范围内的药品。百万医疗险报销时不限社保目录,小额医疗险普遍只能报销社保范围内的药品。

⒉医院范围:大多数医疗险报销国家二级及二级以上公立医院,特需部、国际部这种高级病房,以及私立医院、海外就医不给予报销,如果有这方面需要的,投保时可选择高端医疗险。

⒊门诊住院:如果投保的是住院医疗险,门急诊无法报销。含有门急诊保障的产品也要注意天数,有些产品可报销前后30天,有些则只能报前7天后30天。

⒋免责条款:既往症、牙科、整容、怀孕等产生的医疗费用属于免责,不报销。

3、意外险

保险对意外的定义是“外来的、突发的、非疾病的、非本意的”,大家所理解的“意外”,可能和保险定义的意外有所不同。

比如猝死、中暑、高原反应属于疾病;自杀、自残属于非本意不赔。还有妊娠意外、整容手术、高风险运动等属于免责条款,也不赔。

4、寿险


寿险以被保险人生命为标的,不区分身故原因,意外身故、疾病身故都可以理赔。

寿险是给付制,身故后受益人可一次性获赔保险金。投保多份,出险后可以叠加理赔。

三、保险的理赔流程是什么?

保险的理赔其实很简单,主要分为4步:

1、确认理赔条件

每个险种有自己的保障范围和免责条款,所以事故发生后,首先要判断出险情况是否符合理赔条件,是否已过等待期。

2、向保险公司报案

符合理赔条件,及时向保险公司报案。

很多产品条款都会规定,出险后 10 日内要报案,但也不是硬性要求。《保险法》也有规定,寿险的索赔时效是 5 年,重疾、医疗、意外是 2 年。

报案时间越快越好,尤其是意外事故。如果延迟报案,可能要承担因迟缓通知而增加保险公司调查的费用。一些需要及时固定,却因未报案而未固定的证据一旦灭失,就难以界定保险责任,会给投保人造成巨大损失。

报案时,提前准备好保险合同、被保险人身份信息、事故的调查结果等相关资料。常见的报案渠道有:客服电话、官方APP、官方公众号、线下代理人。

3、向保险公司提交材料

象菌总结不同险种报案时所需要的理赔资料,供大家参考:


保险合同、理赔申请书、身份证明文件、银行卡等资料是不同险种理赔的通用材料。为方便保险公司审核,所有材料最好准备原件。

4、保险公司审核

保险公司在收到理赔材料后,会在一定时间内对相关材料进行审核。如果审核没问题,很快就会下发理赔通知书,并将理赔金打进受益人的银行账户中。

如果材料准备不齐全,保险公司会要求尽快补齐资料,如果怀疑存在未如实告知的行为,保险公司会对此展开调查。

写在最后:

其实,不管是什么类型的保险,最终都是需要回归到合同条款中,条款如何规定的,保险公司就如何进行理赔。

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